Zespół jelita nadwrażliwego (IBS) a dieta roślinna

Bilansowanie diety roślinnej może być trochę problematyczne, kiedy mamy zespół jelita nadwrażliwego (IBS). Niestety wiele z produktów roślinnych może nasilać objawy jelitowe ze względu na większą ilość błonnika i cukrów fermentujących. Da się jednak z tym jakoś uporać. Mam nadzieję, że ten artykuł trochę ci w tym pomoże.

Czym jest zespół jelita nadwrażliwego?

Zespół jelita nadwrażliwego (IBS, irritable bowel syndrome) to dość często spotykane zaburzenie interakcji jelitowo-mózgowych jelita cienkiego i grubego. Występuje u około 3-22% populacji krajów zachodnich, w każdym wieku, jednak najczęściej w trzeciej i czwartej dekadzie życia. Ponad połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35 rokiem życia. Częściej są to kobiety niż mężczyźni. 

Jakie są przyczyny IBS?

Etiologia IBS nie jest do końca znana. Osoby z IBS skarżą się na ból brzucha i zaburzenia rytmu wypróżnień (często zaparcia, biegunki lub biegunki na przemian z zaparciami). Często problemy jelitowe zaczynają się już w okresie młodzieńczym, trwają wiele lat lub całe życie. Dolegliwości żołądkowo-jelitowe mogą nasilać się w wyniku stresu lub podczas wyjazdów czy wakacji. Każdy może reagować na to indywidualnie.

Niektóre z objawów IBS:

• nawracające wzdęcia,
• pilna potrzeba wypróżnienia lub uczucie niepełnego wypróżnienia,
• zmiana liczby oddawanych stolców,
• nieprawidłowe uformowanie i/lub obecność śluzu w stolcu,
• mdłości, zgaga, nudności, które występują po posiłkach.

U ponad 60% osób z problemem jelita nadwrażliwego, powyższe objawy nasilają się po spożyciu posiłku. U 28% osób po 15 minutach od spożycia posiłku, u ponad 93% osób objawy utrzymują się nawet po 3 godzinach po spożyciu posiłku. Dodatkowo większość chorych reaguje źle na wybrane produkty z diety (o tym przeczytasz dalej).

Objawy IBS spoza przewodu pokarmowego np.:

• uczucie przewlekłego zmęczenia,
• zaburzenia snu.
• bóle głowy, migreny,
• bóle mięśni,
• znużenie i przewlekłe zmęczenie,
• zaburzenia libido, psychiczne (zwłaszcza lękowo-depresyjne),
• częste oddawanie moczu,
• zaburzenia miesiączkowania.

Jak rozpoznać zespół jelita nadwrażliwego?

Rozpoznanie IBS opiera się przede wszystkim na przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu lekarskiego oraz badań diagnostycznych w kierunku innych chorób.  Tym bardziej że objawy IBS są tak różne, że można pomylić je z innymi schorzeniami organicznymi. 

Na początek lekarz zaleca badania takie, jak: morfologia krwi, OB, CRP, kalprotektyna w kale (aby sprawdzić, czy nie występują nieswoiste stany zapalne jelit), TSH oraz badania serologiczne w kierunku choroby trzewnej (przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA i IgA całkowite). Opcjonalnie można również rozważyć wykonanie testu genetycznego HLA DQ2 / DQ8. Test genetyczny pomoże nam wykluczyć celiakię. Jest to przydatne badanie szczególnie dla osób stosujących dietę bezglutenową, ponieważ w przypadku pozostałych badań z krwi, niespożywanie glutenu może spowodować zafałszowanie wyników.

W zależności od objawów i historii chorób w rodzinie lekarz może również skierować na inne badania. Należy pamiętać, że objawy IBS mogą świadczyć o nieprawidłowym trawieniu, nietolerancji niektórych cukrów (o tym dalej), ale również o poważnych chorobach jelit (m.in. choroba Leśniowskiego i Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Przed diagnozą IBS należy więc sprawdzić, czy podłoże objawów nie jest związane z innymi chorobami. Bardzo ważne jest, aby nie diagnozować sobie IBS na podstawie internetowych artykułów, a wybrać się do lekarza i wykonać badania.

Poinfekcyjny IBS

IBS może być również wynikiem przebytej wcześniej infekcji bakteryjnej. Dzieje się tak nawet w 8-31% przypadków. IBS stwierdzono m.in. u 41,9% pacjentów z zapaleniem jelit spowodowanym przez infekcje pierwotniakami lub pasożytnicze. Infekcja Clostridium difficile może również powodować poinfekcyjny IBS – u 25% pacjentów. Przeważa postać mieszana (52%) i biegunkowa (40%). 

Mechanizm poinfekcyjnego IBS opiera się głównie na produkcji toksyn bakteryjnych. Toksyny uszkadzają czynność międzytrawiennego kompleksu mioelektrycznego (MMC, migrating myoelectric/motor complex), który odpowiada za przesuwanie się treści pokarmowej wzdłuż jelit w czasie międzytrawiennym. Upośledzenie pracy MMC prowadzi również do przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim (SIBO, Small Intenstinal Bacterial Overgrowth).

Temat SIBO jest bardziej złożony, może występować nawet u 4-78% osób, u których stwierdza się IBS (wyniki różnych badań), a MMC jest niezwykle istotnym elementem pracy przewodu pokarmowego. Napiszę o tym osobny artykuł, wkrótce, gdyż nie można pominąć SIBO przy IBS. Tym bardziej że objawy SIBO i IBS są praktycznie takie same. Przy IBS, tak jak przy SIBO, również występują zaburzenia jakościowe i ilościowe w składzie flory bakteryjnej jelit (obniżenie ilości bakterii z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium, a zwiększenie Escherichia coli, Streptoccocus, Clostridium spp., zmianę proporcji pomiędzy Bacteroides a Firmicutes).

Identyfikacja IBS a Kryteria Rzymskie IV

Według kryteriów rzymskich, występowanie IBS  stwierdza się, gdy nawracający ból lub dyskomfort w jamie brzusznej występuje przynajmniej 1 raz w tygodniu w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Dodatkowo ból brzucha związany jest z defekacją, zmianą częstotliwości wypróżnień i konsystencją stolca.  Przy czym początek objawów musi nastąpić co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem choroby, a powyższe kryteria muszą występować przez ostatnie 3 miesiące.

Według kryteriów rzymskich IV możemy wyróżnić 4 postaci IBS. Różnią się one między sobą pod kątem wypróżnień i uformowania stolca. Wyróżniamy m.in.:

• IBS-C Postać z dominującym zaparciem – mówimy o IBS-C, kiedy więcej niż 1 na 4 stolców wygląda jak typ 1 lub 2 (małe, twarde, trudne do wydalenia)  na skali Bristolskiej i jednocześnie mniej niż 1 na 4 stolców wygląda jak 6 lub 7 (papkowate, wodniste).
• IBS-D Z dominującą biegunką – mówimy o IBS-D, kiedy więcej niż 1 na 4 stolców wygląda jak typ 6 lub 7 (papkowate, wodniste)  na skali Bristolskiej i jednocześnie mniej niż 1 na 4 stolców wygląda jak 1 lub 2 (małe, twarde, trudne do wydalenia).
• IBS-M Mieszana – mówimy o IBS-M, kiedy więcej niż jedno na cztery wypróżnienia wygląda jak typ 6 lub 7 (papkowate, wodniste)  na skali Bristolskiej i jednocześnie więcej niż jedno na cztery wypróżnienia wygląda jak 1 lub 2 (małe, twarde, trudne do wydalenia).
• IBS-U Niezróżnicowana (niesklasyfikowana) – mówimy o IBS-U, kiedy pacjenci spełniają kryteria diagnostyczne IBS, ale ich wypróżnienia nie wyglądają jak te, opisane powyżej. 

Do rozróżniania tych postaci służy Bristolska skala uformowania stolca. Opisano w niej 7 typów stolców. Temat stolca i skali Bristolskiej znajdziesz w osobnym artykule, który znajduje się tu.

Inne czynniki mające wpływ na IBS

W patogenezie IBS istotne znaczenie odgrywa również stres, który często jest wyzwalaczem różnych chorób. Ok. 50–80% osób z IBS wskazuje zależność pomiędzy stresem a wystąpieniem i stopniem nasilenia objawów. 

Ponadto inne czynniki wpływające na IBS to m.in.: uchyłki jelita, resekcja zastawki krętniczo-kątniczej, nieswoiste choroby jelit, czynniki genetyczne i środowiskowe. Warto również rozważyć diagnostykę nietolerancji histaminy (o tym będzie osobny artykuł).

Niezależnie od objawów oraz postaci IBS, należy zawsze szukać przyczyny problemów. Nie znając przyczyny, możemy mieć pewność, że objawy wrócą i będą powracać przez całe życie. Tak samo jest m.in. z refluksem, czy SIBO.

Jak wygląda dieta przy IBS?

Dieta przy IBS to niezwykle trudny temat. Są różne typy IBS i pacjenci mogąmieć różne objawy, do których należałob dopasować dietę. Jeżeli jest to postać zaparciowa IBS, jadłospis wzbogaca się w produkty będące źródłem błonnika rozpuszczalnego i w płyny, które wspomogą perystaltykę jelit. Jeżeli jest to typ biegunkowy IBS, ogranicza się ilość błonnika nierozpuszczalnego i moderuje się ilość błonnika rozpuszczalnego. Ogólnie produkty żywnościowe zawierają obydwa rodzaje błonnika, ale w niektórych jest większa zawartość frakcji nierozpuszczalnej, m.in. w to otrębach pszennych. W świetle najnowszych dowodów naukowych przy IBS obecnie ogranicza się dodatek błonnika nierozpuszczalnego (np. otrębów), bo nie wnosi on korzyści do redukcji objawów jelitowych u pacjentów, a może je nasilać. Zamiast tego warto pochylić się nad błonnikiem nierozpuszczalnym, np. babką płesznik. 

Do tego wszystkiego dochodzą czasem suplementy i leki dobierane indywidualnie (m.in. probiotyki, prokinetyki, czasem prebiotyki, suplementy witaminowe).

Jaka dieta jest najbardziej skuteczna przy IBS?

Najczęściej stosowaną dietą przy IBS jest dieta Low FODMAP opracowana przez australijskich naukowców z Monash University. Okazuje się, że nawet 80% badanych uzależnia wystąpienie objawów od aktualnej diety, a 70% osób z IBS poczuło się lepiej po zaledwie tygodniu od zastosowania diety o niskiej zawartości FODMAP w porównaniu z ich typową dietą. 

W poniższym filmie przedstawiony jest mechanizm działania produktów bogatych w FODMAP na jelita.

Na czym polega dieta low FODMAP?

Dieta low FODMP opiera się na redukcji produktów bogatych w węglowodany fermentujące. Redukowane są oligo-, di-, monosacharydy i poliole. Redukowane, nie eliminowane całkowicie. Nie da się ich wyeliminować całkowicie z diety, a już w szczególności z diety roślinnej, która stanowi bogactwo tych cukrów. Od razu wyjaśniam: cukry te są również prebiotykami, więc są pożywką dla pożytecznych bakterii i normalnie są potrzebne w naszej diecie. Z diety osoby z IBS, również z tego powodu, nie wykluczamy ich na zawsze, a jedynie na okres kilku tygodni, aby wybadać tolerancję. Ale o tym za chwilę.

Do FODMAP zaliczamy poniższe cukry:

• Fruktoza — występuje w owocach, miodzie, sokach, produktach słodzonych syropem fruktozowym. Wchłania się w jelitach na zasadzie ułatwionej dyfuzji. Gdy spożywana jest w niewielkich ilościach, proces idzie dobrze, jednak w nadmiarze w stosunku do glukozy (np. z daktyli, jabłek, gruszek) jest bardzo słabo wchłaniana w jelicie cienkim, co powoduje nasilenie fermentacji, a efektem tego są gazy.

• Laktoza – cukier mleczny, występuje w mleku wszystkich ssaków.

• Oligosacharydy – dzielimy je na: fruktooligosacharydy (FOS) znajdujące się w suszonych owocach, cebuli, czosnku, porze, karczochu, szparagach, pszenicyi  galaktooligosacharydy (GOS) znajdujące się w roślinach strączkowych. W przypadku nasion strączkowych pomocne jest moczenie, szczególnie z dodatkiem sody oczyszczonej, o czym możesz przeczytać w innym poście (tutaj).

• Poliole – często stosowane jako słodziki i dodatki do żywności (arabitol, ksylitol, sorbitol, d-mannitol, galaktitol, dulcytol). Występują m.in. w algach, grzybach, kalafiorze, selerze, słodkich ziemniakach, groszku. Szeroko rozpowszechniony w owocach sorbitol może przysporzyć wielu problemów jelitowych osobom cierpiącym na IBS. Trzeba zauważyć również, że niektóre produkty mają dużo fruktozy i sorbitolu zarazem, np. wiśnie, jabłka czy gruszki. Nie wszystkie słodziki z gatunku polioli są źle tolerowane. Według badaczy z Uniwersytetu Monash erytrytol jest dobrze wchłaniany w jelicie cienkim i może być tolerowany przez osoby z IBS.

FODMAP nie są wchłaniane (lub są źle wchłaniane) w jelicie cienkim, przechodzą do jelita grubego, a w nim zostają substratami do fermentacji bakteryjnej, w wyniku czego w jelitach gromadzą się gazy (dwutlenek węgla, wodór, metan). Ponieważ węglowodany te mają wysoką aktywność osmotyczną, przyczyniają się również do ściągania wody do jelit. To skutkuje rozciąganiem ich ścian i powoduje wzdęcia. Siła objawów po spożyciu FODMAP zależy od spożytej dawki produktów zawierających cukry oraz od indywidualnej tolerancji tych produktów. Może być tak, że ktoś nie toleruje laktozy, fruktozy lub któregoś z rodzajów FOS. Można nie tolerować kilku rodzajów FODMAP. Aby sprawdzić, który rodzaj FODMAP jest nietolerowany, należy ograniczyć je wszystkie w diecie, przejść na dietę lowFODMAP. a następnie wprowadzać cukry po kolei obserwując objawy.

FODMAP a dieta roślinna

Dieta ta nie jest łatwa do prowadzenia, gdyż większość produktów zawierających FODMAP to powszechnie używane w kuchni produkty roślinne (np. nasiona strączkowe, brokuły, kalafior, grzyby, szparagi, cebula, różne owoce, bataty, kapusta, groszek cukrowy, czosnek, napoje sojowe, sporo rodzajów owoców itp.).  Dodatkowo wiele produktów roślinnych o większej ilości białka jest bogatych w FOS, co sprawia, że bilansowanie roślinnego jadłospisu dla osoby z IBS jest trudne i łatwo doprowadzić się do niedoborów składników odżywczych takich, jak żelazo, cynk, wapń. 

Stworzenie pełnowartościowego jadłospisu wegańskiego opartego na produktach o małej zawartości FODMAP jest dużym wyzwaniem nawet dla dietetyka. Ważne, aby nie zabrakło w nim źródeł białka. Większość nasion strączkowych należy do produktów bogatych w FODMAP,  więc jedynym rozsądnym rozwiązaniem jest zmniejszenie porcji tych produktów na posiłek. Pamiętaj, że o „szkodliwości” FODMAP decyduje dawka. Ponadto, dieta eliminująca te produkty nie może być stosowana dożywotnio. Należy wdrożyć ją do czasu ustąpienia objawów (zwykle 4-8 tygodni), następnie powoli wprowadzać produkty wykluczone i sprawdzać reakcje organizmu po ich wdrożeniu. Najlepiej jest wprowadzać produkty dominujące w jakiś rodzaj cukru, w ten sposób można łatwiej sprawdzić, na co występuje większa wrażliwość (np. fruktoza to mango, figi, groszek cukrowy, FOS z warzyw to czosnek, cebula, por, poliole to liczi, awokado, bataty itp.).

Jeżeli objawy utrzymują się, należy odstawić dany produkt na dłuższy okres i spróbować raz jeszcze. Niestety, niektóre produkty będą musiały być wykluczone całkowicie, inne będą mogły być spożywane w mniejszych dawkach.

Jak zacząć?

Podstawowa zasada – dzienniczek żywieniowy. Jeżeli podejrzewasz u sobie IBS (i jesteś już po pełnej diagnostyce), spisuj dzienniczek żywieniowy. Zapisuj, co jesz, jak się czujesz po danym produkcie, posiłku itp. To bardzo ważne. 

Jeśli znasz swoje nieprawidłowości dietetyczne, postaraj się je zmienić, naprawić np. spożywać posiłki regularnie, jeść mniej słodyczy, nie przejadać się.  Jeżeli po wprowadzeniu tych zmian wciąż nie widzisz efektów, rozważ dietę lowFODMAP. Podczas eliminacji warto zasięgnąć jednak porady dietetyka. 

Ponadto, sprawdź, ile jesz błonnika. Może jest go za mało, a może za dużo. Jak już wspomniałam, postać IBS ma tu duże znaczenie i w zależności od objawów i postaci IBS, która u ciebie występuje, dobiera się dietę i suplementy. Pamiętaj, że jedząc dużo błonnika, powinieneś również dużo pić. Sprawdź, czy nie pijesz za często mocnej kawy lub herbaty. Te napoje także mogą przyczyniać się do nasilenia objawów IBS. Wszystkie gazowane i przetworzone napoje powinny być wykluczone od razu.

IBS a SIBO

Co rozbić jeżeli dieta lowFODMAP nie pomaga? Szukaj przyczyny dalej. Najlepiej pod okiem specjalisty. Jak wcześniej pisałam, nawet 78% pacjentów z IBS  może dodatkowo cierpieć na SIBO.  Dlatego najrozsądniej będzie przeprowadzić  diagnostykę w kierunku SIBO. O tym napiszę wkrótce.

Probiotyki a IBS

Probiotyki w przypadku chorób jelit to niezwykle złożony temat. Niektóre szczepy mają udokumentowane pozytywne właściwości. Głównie są to szczepy z rodzaju Bifidobacterium (np. B. bifidum MIMBb75, B. infantis 35624, B. lactis), ale również Lactobacillus plantarum 299v i drożdże Saccharomyces boulardii. Dobierając probiotyk, warto nie tylko zwrócić uwagę, czy zawiera te szczepy. Trzeba pamiętać, że w niektórych stanach (np. przy SIBO) probiotyk powinie być dobierany ostrożnie. Jeżeli podejrzewamy SIBO, warto najpierw je zdiagnozować/wykluczyć, a dopiero po przeleczeniu dobrać probiotyk.

Podsumowanie

Dieta low FODMAP może być naprawdę pomocna dla osób z IBS. Wykazano wysoką skuteczność w redukcji objawów jelitowych (u blisko 75% pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego). Jednak dieta powinna być dopasowana indywidualnie, gdyż każdy inaczej zareaguje na dany produkt. Co więcej, przy IBS istotną rolę odgrywają jeszcze inne czynniki, takie jak np. stres, psychika, środowisko itp. więc każdy indywidualnie powinien być leczony w zależności od przyczyny i objawów.

Leczenie dietą przynosi dużo korzyści, ale jednocześnie jest dość trudne do zbilansowania, szczególnie na diecie wegańskiej. Jeżeli jesteś na diecie roślinnej i chcesz spróbować przejść na dietę lowFODMAP, skonsultuj się z dietetykiem.

Zdaję też sobie sprawę z tego, że choć artykuł jest obszerny, nadal pozostaje wiele pytań bez odpowiedzi. Wkrótce rozwinę pozostałe wątki powiązane z IBS, m.in. SIBO, zaparcia, nietolerancję histaminy.