Czym jest hemochromatoza i czy mając podwyższone stężenie żelaza w wynikach badań należy się obawiać, że jest się obciążonym tą chorobą?

Podwyższone żelazo albo ferrytyna w wynikach badań nie oznaczają jeszcze hemochromatozy. To ważne, bo ferrytyna może rosnąć także z innych powodów, na przykład w przebiegu stanu zapalnego, chorób wątroby czy zaburzeń metabolicznych.
Hemochromatoza jest natomiast konkretną chorobą związaną z zaburzoną regulacją gospodarki żelazem i jego nadmiernym odkładaniem w organizmie. Dobra wiadomość jest taka, że dziś wiemy o niej dużo więcej niż kiedyś, potrafimy ją rozpoznawać znacznie wcześniej i skutecznie leczyć.
W tym artykule uporządkuję najważniejsze kwestie: czym jest hemochromatoza, jak interpretuje się wyniki badań i jakie znaczenie może mieć dieta.

Na co dzień częściej pomagam pacjentom z niedoborem żelaza, ale ten tekst dotyczy sytuacji odwrotnej. W hemochromatozie problemem nie jest zbyt mała podaż, tylko zaburzona regulacja gospodarki żelazem, która prowadzi do jego nadmiernego wchłaniania i odkładania się w tkankach.

Czym jest hemochromatoza

Hemochromatoza to choroba, w której dochodzi do nadmiernego gromadzenia żelaza w organizmie. Jej istotą nie jest po prostu zbyt duża podaż żelaza z diety, ale zaburzona regulacja jego wchłaniania i dystrybucji. Kluczową rolę odgrywa tu hepcydyna, czyli hormon produkowany głównie w wątrobie. To ona reguluje aktywność ferroportyny, białka odpowiedzialnego za eksport żelaza z enterocytów, makrofagów i hepatocytów. Gdy ten układ nie działa prawidłowo, żelazo trafia do krążenia w nadmiarze i stopniowo odkłada się w tkankach.

Najczęstszą postacią hemochromatozy w populacji europejskiej jest hemochromatoza związana z mutacjami w genie HFE, zwłaszcza z wariantem p.Cys282Tyr (C282Y). To właśnie homozygotyczność C282Y jest najsilniej związana z klasycznym fenotypem choroby. Znaczenie może mieć również wariant p.His63Asp (H63D), ale jego rola kliniczna jest znacznie mniejsza i dużo bardziej złożona. Sama obecność wariantu genetycznego nie oznacza więc jeszcze, że u danej osoby rozwinie się pełnoobjawowa hemochromatoza.

Poza genem HFE opisano także rzadsze, nie-HFE-zależne postaci hemochromatozy. Mogą one wynikać z mutacji w genach HJV i HAMP, które są związane z cięższymi, wcześnie ujawniającymi się postaciami choroby, a także z mutacji w genie TFR2. Osobną sytuacją są warianty w genie SLC40A1, kodującym ferroportynę. Prowadzą one do zaburzeń określanych jako choroba ferroportynowa, która różni się mechanizmem i obrazem klinicznym od klasycznej hemochromatozy HFE-zależnej.

To wszystko ma znaczenie, ale genetyka nie powinna być interpretowana w oderwaniu od obrazu klinicznego. O rozpoznaniu i znaczeniu klinicznym nie decyduje sam wynik badania genetycznego, tylko jego zestawienie z parametrami gospodarki żelazem, przede wszystkim saturacją transferyny i ferrytyną, a także z oceną narządową i objawami. Innymi słowy, genotyp pomaga zrozumieć przyczynę zaburzeń, ale nie zastępuje fenotypu.

Mutacja genu HFE jest przyczyną hemochromatozy typu 1 (pierwotnej), ale występują również inne mutacje (np. genów hepcydyny i hemojuweliny) odpowiedzialne za hemochromatozę młodzieńczą (typu 2), mutacje genów transferyny odpowiedzialne za hemochromatozę typu 3, ferroportyny (H typu 4) i ferrytyny, czyli białka magazynującego żelazo (typu 5).

To właśnie dlatego sama informacja o mutacji nie wystarcza jeszcze do rozpoznania choroby. Hemochromatoza nie jest rozpoznaniem opartym wyłącznie na genotypie, ale na połączeniu genotypu z obrazem biochemicznym i klinicznym. Innymi słowy, badanie genetyczne pomaga zrozumieć przyczynę zaburzeń, ale nie zastępuje oceny tego, czy rzeczywiście doszło już do przeciążenia żelazem i jakie ma ono znaczenie narządowe.

W praktyce kluczowe znaczenie mają przede wszystkim parametry gospodarki żelazem, zwłaszcza saturacja transferyny i stężenie ferrytyny. To właśnie utrzymująca się podwyższona saturacja transferyny jest jednym z najbardziej charakterystycznych sygnałów niedoboru lub nieprawidłowego działania hepcydyny. Sama hepcydyna, mimo że odgrywa centralną rolę w patogenezie choroby, nie musi być rutynowo oznaczana, ponieważ do diagnostyki wystarczające są bardziej dostępne i lepiej ugruntowane markery biochemiczne.

Dopiero na tym tle wynik badania genetycznego zaczyna mieć realną wartość interpretacyjną. U osób z podwyższoną saturacją transferyny i ferrytyną potwierdzenie homozygotyczności wariantu p.Cys282Tyr w genie HFE może być wystarczające do rozpoznania hemochromatozy. Jeżeli jednak obraz genetyczny jest inny, rozpoznanie wymaga dalszej oceny, zwłaszcza potwierdzenia przeładowania żelazem w wątrobie.

Objawy hemochromatozy

Objawy hemochromatozy przez długi czas mogą być mało charakterystyczne. Właśnie dlatego choroba bywa rozpoznawana późno, często dopiero wtedy, gdy przeciążenie żelazem jest już bardziej zaawansowane. Na początku mogą pojawiać się przewlekłe zmęczenie, osłabienie, bóle stawów, obniżenie libido, dolegliwości ze strony jamy brzusznej albo pogorszenie tolerancji wysiłku.

Z czasem nadmiar żelaza może odkładać się w różnych narządach, zwłaszcza w wątrobie, trzustce, sercu i stawach. To właśnie dlatego hemochromatoza może prowadzić do poważniejszych konsekwencji klinicznych, takich jak uszkodzenie wątroby, cukrzyca, zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatia, bóle i sztywność stawów czy zaburzenia hormonalne.

Warto jednak podkreślić, że dziś hemochromatoza nie jest już chorobą rozpoznawaną wyłącznie na etapie zaawansowanych powikłań. Dzięki wcześniejszej diagnostyce i leczeniu część z tych następstw można ograniczyć albo im zapobiec.

Nieleczona hemochromatoza może prowadzić do postępującego uszkodzenia narządów, przede wszystkim wątroby, ale także trzustki, serca, stawów i układu hormonalnego. Ryzyko powikłań zależy od stopnia przeciążenia żelazem, czasu jego trwania oraz od tego, czy doszło już do zmian narządowych. W praktyce właśnie dlatego tak duże znaczenie ma wczesne rozpoznanie choroby.

Hemochromatoza a wyniki badań krwi

W diagnostyce hemochromatozy nie patrzy się na pojedynczy wynik żelaza w surowicy. Znacznie większe znaczenie mają parametry, które lepiej odzwierciedlają gospodarkę żelazem w skali całego organizmu, przede wszystkim saturacja transferyny i stężenie ferrytyny. To właśnie ich interpretacja, zestawiona z obrazem klinicznym, pozwala ocenić, czy mamy do czynienia z realnym przeciążeniem żelazem, czy z inną przyczyną odchyleń w wynikach.

Saturacja transferyny jest jednym z najważniejszych i najwcześniejszych wskaźników biochemicznych w hemochromatozie. Jej wzrost odzwierciedla zaburzoną homeostazę żelaza i może wynikać z nieprawidłowo niskiego stężenia hepcydyny. W praktyce wartości powyżej 45% u kobiet oraz powyżej 50% u mężczyzn i kobiet po menopauzie są traktowane jako sygnał alarmowy, zwłaszcza jeśli współwystępują z podwyższoną ferrytyną.

Ferrytyna również jest bardzo przydatna, ale trzeba interpretować ją ostrożnie. Z jednej strony odzwierciedla zapasy żelaza, z drugiej nie jest markerem swoistym wyłącznie dla hemochromatozy. Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy, więc może być podwyższona także w przebiegu stanu zapalnego, uszkodzenia wątroby, chorób nowotworowych, zespołu metabolicznego czy innych ostrych i przewlekłych obciążeń. Sama hiperferrytynemia nie wystarcza więc do rozpoznania hemochromatozy.

U osób z podwyższoną saturacją transferyny i ferrytyną dalsza diagnostyka może obejmować badanie genetyczne. W przypadku homozygotyczności wariantu p.Cys282Tyr w genie HFE oraz typowego obrazu biochemicznego rozpoznanie hemochromatozy może być stosunkowo proste. Jeżeli jednak genotyp jest inny albo obraz kliniczny nie jest jednoznaczny, potrzebna bywa dalsza ocena, zwłaszcza potwierdzenie obecności przeciążenia żelazem w wątrobie.

Właśnie dlatego coraz większą rolę odgrywają badania nieinwazyjne, przede wszystkim rezonans magnetyczny. MRI pozwala ocenić obecność i nasilenie przeciążenia żelazem w wątrobie, a w razie potrzeby także w innych narządach. W aktualnym podejściu biopsja wątroby nie jest rutynowym badaniem służącym do rozpoznawania samego przeładowania żelazem. Rozważa się ją raczej wtedy, gdy trzeba ocenić włóknienie lub marskość, zwłaszcza przy ferrytynie powyżej 1000 µg/l albo przy podwyższonych enzymach wątrobowych.

To wszystko ma praktyczne znaczenie. Wysoka ferrytyna nie zawsze oznacza hemochromatozę, a dodatni wynik badania genetycznego nie zawsze oznacza chorobę o istotnym znaczeniu klinicznym. Ostateczna interpretacja wymaga połączenia danych biochemicznych, genetycznych i narządowych. Dopiero taki obraz pozwala ocenić, czy rzeczywiście doszło do przeciążenia żelazem i jakie powinno być dalsze postępowanie.

Jak wygląda leczenie hemochromatozy?

Podstawą leczenia hemochromatozy jest usuwanie nadmiaru żelaza z organizmu. Leczeniem pierwszego rzutu pozostaje terapeutyczna flebotomia, czyli krwioupust. To właśnie ona pozwala stopniowo zmniejszyć zapasy żelaza i ograniczyć ryzyko jego dalszego odkładania się w narządach. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia mają duże znaczenie, bo mogą zapobiegać części powikłań albo przynajmniej wyraźnie spowalniać ich rozwój.

W fazie intensywnego leczenia krwioupusty wykonuje się zwykle raz w tygodniu albo co dwa tygodnie, zależnie od tolerancji pacjenta, masy ciała, stężenia hemoglobiny i stopnia przeładowania żelazem. Najczęściej jednorazowo usuwa się około 400-500 ml krwi. Celem tej fazy jest stopniowe obniżenie ferrytyny do wartości poniżej 50 µg/l.

Po uzyskaniu odżelazienia przechodzi się do leczenia podtrzymującego. Na tym etapie krwioupusty wykonuje się rzadziej, zwykle co 1-4 miesiące, w zależności od tempa ponownego gromadzenia żelaza. Celem nie jest już dalsze agresywne obniżanie ferrytyny, tylko utrzymanie jej na bezpiecznym poziomie, najczęściej poniżej 100 µg/l. W praktyce częstotliwość leczenia podtrzymującego jest bardzo indywidualna.

W trakcie leczenia kontroluje się przede wszystkim hemoglobinę oraz ferrytynę. To ważne, bo terapia ma usuwać nadmiar żelaza, ale nie może prowadzić do niedokrwistości wynikającej z nadmiernie intensywnych upustów. Sama saturacja transferyny bywa przydatna diagnostycznie, ale w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie kluczowa pozostaje ferrytyna zestawiona z tolerancją leczenia i obrazem klinicznym.

W klasycznej hemochromatozie leki chelatujące żelazo nie są standardem leczenia pierwszego wyboru. Rozważa się je raczej wtedy, gdy flebotomia jest przeciwwskazana, źle tolerowana albo z jakiegoś powodu niemożliwa. To rozwiązanie rezerwowe, a nie równorzędna alternatywa dla typowego postępowania u chorego z HFE-zależną hemochromatozą.

Dieta może wspierać leczenie, ale go nie zastępuje. To ważne, bo w praktyce łatwo przecenić znaczenie samych zmian żywieniowych. Nawet najlepiej skomponowana dieta nie usuwa zgromadzonego już nadmiaru żelaza. Może natomiast ograniczać czynniki, które sprzyjają jego dalszemu wchłanianiu lub nasilają ryzyko uszkodzenia narządów, zwłaszcza wątroby.

Hemochromatoza a dieta

Dieta w hemochromatozie ma znaczenie, ale nie zastępuje leczenia usuwającego nadmiar żelaza. Może natomiast wspierać całe postępowanie i ograniczać czynniki, które sprzyjają jego dalszemu wchłanianiu albo nasilają ryzyko uszkodzenia narządów. Aktualne wytyczne podkreślają to bardzo wyraźnie: modyfikacje żywieniowe są dodatkiem do terapii, a nie jej zamiennikiem.

Najbardziej praktycznym punktem wyjścia jest ograniczenie źródeł żelaza hemowego, przede wszystkim czerwonego mięsa i podrobów. To właśnie ta forma żelaza wchłania się łatwiej i w mniejszym stopniu podlega wpływowi innych składników posiłku. Nie oznacza to jednak, że każda osoba z hemochromatozą musi przejść na dietę wegetariańską. U części osób dobrze sprawdza się model żywienia bardziej oparty na produktach roślinnych albo fleksitariański, bo ułatwia ograniczenie żelaza hemowego bez pogarszania ogólnej jakości diety. Wytyczne EASL zalecają ograniczanie codziennego spożycia czerwonego mięsa, a nie budowanie bardzo restrykcyjnej diety eliminacyjnej.

W praktyce nie chodzi też o to, żeby automatycznie usuwać z jadłospisu wszystkie produkty zawierające żelazo. Produkty roślinne, takie jak strączki, pełne ziarna, pestki czy orzechy, również dostarczają żelaza, ale jest to głównie żelazo niehemowe, którego wchłanianie zależy znacznie mocniej od całego kontekstu posiłku. Z tego powodu dobrze zbilansowana dieta roślinna albo bardziej roślinny model żywienia może być sensownym rozwiązaniem, dlatego, że zmienia jego formę i biodostępność.

Wytyczne zalecają również unikanie suplementów z żelazem oraz, w miarę możliwości, żywności fortyfikowanej żelazem. To ważne, bo w praktyce pacjent z hemochromatozą może sięgać po produkty postrzegane jako „zdrowe”, które jednocześnie są wzbogacane tym składnikiem, na przykład część płatków śniadaniowych czy preparatów wielowitaminowych. W tym przypadku etykieta naprawdę ma znaczenie.

Osobnej uwagi wymaga witamina C. Zwiększa ona wchłanianie żelaza niehemowego, dlatego w hemochromatozie nie ma sensu dodatkowo wzmacniać podaży witaminy C przy posiłkach bogatych w żelazo. Najważniejsze jest jednak rozróżnienie między zwykłą dietą a suplementacją. Nie ma potrzeby eliminować warzyw i owoców, natomiast suplementacyjnej witaminy C lepiej unikać, zwłaszcza przed uzyskaniem odżelazienia.

Z praktycznego punktu widzenia rozsądne jest więc niewzmacnianie posiłków dodatkową witaminą C na siłę. Jeżeli posiłek zawiera sporo żelaza, nie ma potrzeby dokładać do niego dużej ilości soku owocowego, cytrusów czy suplementu „na odporność”. To nie oznacza, że owoce i warzywa stają się problemem. Chodzi raczej o to, żeby nie robić dokładnie tego, co zwykle zaleca się osobom z niedoborem żelaza.

W codziennej diecie mogą też pomagać czynniki, które zmniejszają wchłanianie żelaza niehemowego. Najlepiej udokumentowane są tu polifenole obecne w kawie i herbacie. Nie trzeba oczywiście budować całej strategii żywieniowej wokół jednego naparu, ale picie kawy albo herbaty do posiłku nie jest w hemochromatozie problemem, a u części osób może mieć wręcz korzystny efekt z punktu widzenia biodostępności żelaza.

Podobnie warto spojrzeć na wapń. Produkty będące jego źródłem mogą zmniejszać wchłanianie żelaza z posiłku, ale nie ma potrzeby robić z tego osobnej interwencji terapeutycznej ani rutynowo sięgać po suplement tylko z tego powodu. Lepiej potraktować to jako element dobrze zbilansowanej diety, a nie jako główne narzędzie kontroli gospodarki żelazem.

Jednym z ważniejszych zaleceń żywieniowo-stylu życia jest ograniczenie alkoholu. Wytyczne zalecają unikanie umiarkowanego i dużego spożycia alkoholu, a u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby abstynencję. To ma znaczenie nie tylko dlatego, że alkohol obciąża wątrobę, ale także dlatego, że w hemochromatozie uszkodzenie tego narządu jest jednym z kluczowych problemów klinicznych.

W praktyce najrozsądniej myśleć o diecie w hemochromatozie nie jak o systemie zakazów, ale jak o korekcie kierunku. Mniej żelaza hemowego, żadnych suplementów z żelazem, ostrożność z suplementacyjną witaminą C, mniej alkoholu, uwaga na produkty fortyfikowane i brak potrzeby wzmacniania wchłaniania żelaza z posiłków. Reszta powinna nadal opierać się na zasadach zdrowej, pełnowartościowej diety.

Hemochromatoza dawniej, a dziś

Pierwszy opis triady objawów choroby i opis przypadku pacjenta z przeciążeniem żelazem został opisany był w 1865 roku przez francuskiego doktora Armanda Trousseau (na marginesie, to jest ten sam doktor, który w 1961 roku opisał jeden z objawów tężyczki). Zauważył on u swojego pacjenta objawy choroby, ale nie wiedział, co ją spowodowało. Później w 1889 roku niemiecki lekarz  Friedrich von Recklinghausen stwierdził, że zwiększona ilość barwnika w wątrobie osób chorych z wcześniej opisanymi w literaturze objawami to żelazo. Uważał, że źródłem odkładania się żelaza w wątrobie było wewnętrzne krwawienie i ze względu na zabarwienie zmian pigmentowych, po raz pierwszy użył terminu „hemochromatoza”.

W końcu 1935 r. inny lekarz, Sheldon analizując 311 przypadków pacjentów z hemochromatozą (295 mężczyzn i 16 kobiet) stwierdził, że jest to choroba genetyczna. W przeglądzie tym oczekiwana długość życia pacjentów wynosiła zaledwie 18 miesięcy. 

Sheldon w 1935 roku napisał również książkę pod tytułem „Hemochromatoza”, a w niej oprócz faktów, zawarł swoje przemyślenia na temat choroby. Napisał, że hemochromatoza jest kluczem do zrozumienia, jak komórki w normalny sposób metabolizują metale. W tamtych czasach było to oczywiście owiane tajemnicą. Dopiero w połowie lat 50 XX wieku nastąpiło odkrycie testów diagnostycznych żelaza i transferyny, a w latach 70 ferrytyny. 

W 1996 roku została odkryta mutacja genu HFE odpowiedzialna za dziedziczną hemochromatozę i obecnie test ten jest złotym standardem w diagnostyce hemochromatozy. Innym ważnym odkryciem jest odkrycie hepcydyny w 2001 roku, która jak już wiesz, reguluje równowagę żelaza w organizmie.

Hemochromatoza a krwiodawstwo

Jak mamy za dużo żelaza i musimy pozbyć się krwi, to wystarczy iść do stacji krwiodawstwa i sprawa załatwiona? Inni potrzebują w końcu krwi, a my mamy możliwość ją oddać… W teorii to działa super. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2017 r. (w sprawie warunków pobierania krwi od kandydatów na dawców krwi i dawców krwi), jest informacja, że osoby z rozpoznaną hemochromatozą nie mogą być dawcami krwi w czasie występowania objawów choroby i w trakcie stosowanego innego leczenia niż krwioupusty, a o możliwości oddania krwi oraz częstotliwości pomiędzy kolejnymi donacjami decyduje lekarz w jednostce organizacyjnej publicznej służby krwi, w porozumieniu z lekarzem prowadzącym leczenie hemochromatozy. Czyli teoretycznie,  jeżeli pacjenci są w dobrym stanie zdrowia i wykazują nieobecność zmian narządowych charakterystycznych dla hemochromatozy, mogą zostać dawcami krwi.

W praktyce niestety stacje krwiodawstwa nie przyjmują takich osób w obawie przed różnymi czynnikami m.in. zwiększonego ryzyka wystąpienia zakażeń bakteryjnych ze względu na nadmiar żelaza w organizmie dawcy, czy możliwości potencjalnie toksycznego działania żelaza niezwiązanego z transferryną. W praktyce według moich obserwacji, osoba z hemochromatozą otrzymuje skierowanie na upust krwi, a po zabiegu krew jest niszczona*. 

*Być może są miejsca w Polsce, gdzie sytuacja wygląda inaczej. Jeżeli się mylę, proszę o sprostowanie. 

Podsumowując

Ponieważ hemochromatoza prowadzi do nadmiernego wchłaniania żelaza z diety, najrozsądniejszym rozwiązaniem dietetycznym w przypadku osób chorych wydaje się zastosowanie jakiejś odmiany diety roślinnej. Szczególnie, ponieważ osoby na diecie roślinnej cechują się w badaniach niższym statusem żelaza w organizmie. Nie musi to być 100% dieta roślinna, może być fleksitariańska, czy wegetariańska.

Źródła